Die Grundlagen eines Thoraxtraumas: Es geht um Luftstrom und Druck

Die Perspektive des Krankenwagenfahrers

Bewertungs- und Behandlungsperlen zur Vereinfachung von drei gängigen Darstellungen von Brusttrauma

Dieser Artikel erschien ursprünglich in der EMS1 Digital Edition „Prähospitales Trauma: Heutige Grundsätze für Triage, Behandlung und Transport“. Laden Sie Ihr Exemplar herunter und finden Sie hier weitere Ressourcen.

Es gibt einen Filmklassiker namens „Das schmutzige Dutzend“ mit Lee Marvin, Telly Savalas, Donald Sutherland, Charles Bronson und mehreren anderen großen Hollywood-Größen, in dem ein Dutzend der schlimmsten Gefangenen der Armee rekrutiert und als Kommandosoldaten ausgebildet werden, um eine fast Selbstmordkommando zur Eliminierung einer Reihe hochrangiger deutscher Offiziere kurz vor dem D-Day. Es ist ein großartiger Film, der auf den Bestenlisten mehrerer der besten Filme der letzten 100 Jahre rangiert – und wenn Sie keinen der berühmten Schauspieler wiedererkennen, die ich erwähnt habe, verschwinden Sie von meinem Rasen.

Nun, Unfallchirurgen haben auch ein schmutziges Dutzend, was sie als die häufigsten Erscheinungsformen von Thoraxtraumata bezeichnen.

Auch wenn es den Rahmen dieses Artikels sprengt, alle zwölf Punkte im Detail zu behandeln, gibt es immer noch eine Menge Mythen und Dogmen, die über die Beurteilung und Behandlung häufiger Brustverletzungen zerstreut werden können.

Machen wir es zunächst nicht komplexer, als es ist: Bei der Bewältigung eines Thoraxtraumas geht es vor allem um Luftstrom und Druck. Der Patient benötigt einen ausreichenden Luftstrom zu den Alveolen und alles, was die Luft beeinträchtigt, muss behandelt werden. Außerdem muss der Patient in der Lage sein, einen negativen intrathorakalen Druck zu erzeugen, um effektiv atmen zu können. Auch wenn es nicht möglich ist, einen Unterdruck zu erzeugen, müssen wir zumindest dafür sorgen, dass sich kein Überdruck im Brustkorb aufbaut.

Thoraxtraumata sind die zweithäufigste Todesursache durch Traumata und machen 25 % aller traumabedingten Todesfälle aus. Dennoch erfordern nur 15 % der Verletzungen des Brustraums einen chirurgischen Eingriff, und einfache Eingriffe wie Thoraxdrainagen gehören zu diesen 15 %. Die überwiegende Mehrheit der Verletzungen des Brustraums wird medizinisch behandelt. Lassen Sie uns die Beurteilungs- und Behandlungsüberlegungen für drei der häufigsten untersuchen.

Wir alle kennen die Definition einer Dreschflegelbrust aus unseren EMT-Lehrbüchern: drei oder mehr Rippen an zwei oder mehr Stellen gebrochen. Dennoch sind viele der Befunde, auf die wir bei der Dreschflegelbrust achten sollen, nicht allzu häufig.

Beispielsweise ist eine paradoxe Bewegung – die Bewegung dieses schwebenden Dreschflegelsegments in die entgegengesetzte Richtung der Brust – kein häufiger Befund. Wenn Sie es sehen, ist normalerweise ein großes Schwebesegment erforderlich und es setzt erst ein, nachdem die Interkostalmuskeln ermüdet sind. Wie bei jeder Fraktur kommt es häufig zu Krämpfen in den die Fraktur umgebenden Muskeln, die dazu dienen, die gebrochenen Knochen teilweise zu schienen.

Am wahrscheinlichsten sind Krepitation und starke Schmerzen sowie wahrscheinlich eine Selbstschienung des Arms auf der verletzten Seite. Ich verwechselte einmal die Verletzung der Brust mit Dreschflegeln bei einem verletzten Motorradfahrer mit einer Verletzung der linken Schulter, weil er jedes Mal schrie, wenn ich seinen linken Arm bewegte, um einen Blutdruck zu messen oder eine Infusion einzuführen. Er war ebenfalls beeinträchtigt und antwortete mit „Ja“, als ich fragte, ob seine linke Schulter schmerzte. Wie sich herausstellte, hatte er auf der linken Seite eine gewaltige Dreschflegelbrust.

Das zeigt auch, wo die Verletzung liegt – auf der Seite des Patienten. Die überwiegende Mehrheit der Rippenfrakturen tritt an der postlateralen Rippenbiegung auf. Daher ist es wichtig, dass Sie Ihre Patienten umdrehen und den Rücken untersuchen.

Die externe Stabilisierung der Schlegeltruhe funktioniert einfach nicht. Kümmern Sie sich nicht um das Klebeband und die sperrigen Verbände – oder die Infusionsbeutel oder Sandsäcke, die Ihnen vielleicht beigebracht wurden – und verwenden Sie stattdessen Analgesie und Überdruckbeatmung. Viele dieser Patienten hypoventilieren direkt in ein Problem, einfach weil es zu weh tut, in ausreichender Tiefe zu atmen. CPAP ist von Vorteil, achten Sie jedoch auf Anzeichen eines Spannungspneumothorax und behandeln Sie ihn, wenn er auftritt.

Penetrierende Wunden in der Brust kommen häufig vor; Wunden, die groß genug sind, um Luft einzuschließen, sind es nicht. Ein offener Pneumothorax, die klassische „saugende Brustwunde“, kommt außerhalb des Schlachtfeldes nicht oft vor. Im Allgemeinen muss das Loch in der Brust 2/3 des Durchmessers der Luftröhre oder größer sein, um Luft einzuschließen, und Schusswunden vom Pistolenkaliber erzeugen im Allgemeinen kein so großes Loch. Gewehrpatronen, Speere, Metzgermesser und dergleichen tun dies häufig.

Ich habe einmal eine saugende Brustwunde bei einer 85-jährigen Frau erlebt, die einen medizinisch bedingten Herzstillstand erlitten hatte. Die Familie hatte dort, wo ihrer Meinung nach das Herz sein sollte, Herzdruckmassagen durchgeführt, aber eine der gebrochenen Rippen, die sie verursacht hatten, bohrte ein Loch in ihre Brust. Es gelang uns, sie erfolgreich wiederzubeleben, aber zu erklären, warum die kleine alte Dame mit dem medizinischen Stillstand eine Brustmanschette trug, war ein Erlebnis, das ich so schnell nicht vergessen werde.

Die Fähigkeit, Luft direkt in den Brustkorb einzusaugen, beeinträchtigt die Entstehung eines negativen intrathorakalen Drucks und führt zu einem verringerten Beatmungsvolumen und einem verringerten Herzzeitvolumen. Denken Sie daran, dass der größte Teil des Blutes, das in unseren rechten Vorhof zurückfließt, eine Funktion des negativen intrathorakalen Drucks ist. Durch die Verwendung eines Okklusionsverbandes kann der Patient wieder zu einer einigermaßen normalen Atemmechanik zurückkehren.

Beachten Sie jedoch, dass Flatterventile oft nicht flattern und belüftete Brustdichtungen oft nicht entlüften.

Wachsamkeit und ständige Neubeurteilung sind bessere Strategien als sich auf Ihre Ausrüstung zu verlassen, um einen Druckaufbau in der Brust und einen Spannungspneumothorax zu verhindern. Wenn Sie immer noch Okklusionsverbände aus Vaseline-Gaze ​​herstellen – der sterilen Verpackung, nicht der Gaze selbst –, hören Sie damit bitte möglichst schon vor 20 Jahren auf. Verwenden Sie stattdessen eine handelsübliche Brustmanschette. Beachten Sie jedoch, dass die Entlüftungsöffnungen der meisten handelsüblichen Brustmanschetten oft erst aktiviert werden, wenn sich das Vierfache des normalen Lungenvolumens in der Brust aufgebaut hat. Das ist eine ziemlich große Spannungspneumo, bevor Ihre Brust die Entlüftungsöffnungen abdichtet. Beobachten Sie Ihren Patienten aufmerksam und rülpsen Sie bei Bedarf auf den Brustkorb.

Ein Spannungspneumothorax tritt auf, wenn Luft aus einer verletzten Lunge in den Pleuraraum entweicht und sich ein Überdruck aufbaut, der schließlich zum Kollaps der verletzten Lunge führt und eine mediastinale Verschiebung des Herzens und der großen Gefäße verursacht. Die Vena cava knickt, wodurch der Blutrückfluss zum Herzen stark eingeschränkt wird und es zu einem Herz-Kreislauf-Kollaps kommt.

Das ist es, was das Problem verursacht. Das Erkennen des Problems ist etwas differenzierter.

Ignorieren Sie zunächst das alte Dogma über die Trachealverlagerung. Der größte Teil der Mediastinalverschiebung findet unterhalb der suprasternalen Kerbe statt und ist nur auf einer Röntgenaufnahme sichtbar. Bei der körperlichen Untersuchung wird es kaum sichtbar sein, wenn es überhaupt vorhanden ist. Das Gleiche gilt für die Hyperresonanz zur Perkussion: Man muss viele normale Brustmuskeln perkussieren, um zu verstehen, was abnormal ist, und die meisten präklinischen Anbieter üben einfach nicht genug Perkussion aus, um kompetent zu sein.

Eine Erweiterung der Jugularvene ist ebenfalls ein Ablenkungsmanöver. Erstens wird jeder auf dem Rücken liegende Patient mit ausreichendem Kreislaufvolumen ein gewisses Maß an JVD haben; Es ist normal, dass die Halsvenen anschwellen, wenn wir auf dem Rücken liegen. Die Frage ist: Wie viel ist zu viel? JVD liegt wie Schönheit oft im Auge des Betrachters. Berücksichtigen Sie auch die Wahrscheinlichkeit, dass Ihr Patient einfach nicht über genügend Kreislaufvolumen verfügt, um die Halsvenen zu verstopfen. Wenn der Patient am Unfallort eine große Blutpfütze auf dem Boden hinterlassen hat oder innerlich blutet, ist eine JVD unwahrscheinlich.

Ein subkutanes Emphysem – das „Rice Krispies“-Gefühl beim Abtasten – kann vorhanden sein, aber es ist wahrscheinlich, dass es nirgendwo anders als im Weichgewebe zu finden ist. Überprüfen Sie den Hals und die Achselhöhlen gründlich.

Eine einfachere Sichtweise ist: Wenn Ihr Patient einen Pneumothorax und einen unerklärlichen Schock hat, handelt es sich bis zum Beweis des Gegenteils um einen Spannungspneumothorax. Denken Sie daran, dass eine einfache Pneumo ein Sauerstoffproblem darstellt, eine Spannungspneumo jedoch ein Kreislaufproblem.

Die Behandlung eines Spannungspneumothorax ist einfach: Entlasten Sie den Brustkorb. Es handelt sich um einen Eingriff mit einem Stressfaktor von 10 und einem Fähigkeitsfaktor von 2, aber eine aktuelle Studie zeigt, dass selbst ein Fähigkeitsfaktor von 2 möglicherweise über die Fähigkeiten vieler Sanitäter hinausgeht. Viele Sanitäter haben Schwierigkeiten, die richtige Stelle für die Thorakozentese mit der Nadel zu finden [1].

Um die richtige Stelle für eine Nadel-Thorazentese zu finden, suchen Sie zunächst den Winkel von Louis. Ertasten Sie die Oberseite des Brustbeins, beginnend an der suprasternalen Kerbe. Ein paar Zentimeter tiefer spüren Sie, wie sich das Brustbein an der Stelle, an der das Manubrium mit dem Brustbeinkörper verschmilzt, deutlich abflacht. Diese Trennlinie wird Louis-Winkel genannt und liegt auf Höhe des zweiten Interkostalraums. Abtasten Sie entlang der Oberseite der Rippe, die Sie dort finden, bis Sie die mittlere Schlüsselbeinlinie erreichen. Das ist es, das ist Ihr Sweet Spot.

Wenn Sie die richtige Stelle gefunden haben, ist ein einfacher 14-Gauge-IV-Katheter zu kurz, um in den Pleuraraum einzudringen [2-5]. Verwenden Sie eine Nadel von mindestens 2,5 Zoll und stechen Sie direkt über den oberen Rand der Rippen ein. Der untere Rand der Rippen bedeckt ein Nervenbündel und eine Rippenarterie, und Sie werden diese hoffentlich vermeiden, wenn Sie sich an den oberen Rand halten. Achten Sie auf ein Zischen der Luft oder, noch besser, verwenden Sie als Brustdekompressionsgerät ein Thorakozentese-System mit einem farbcodierten Fenster, um den Eintritt in den Pleuraraum anzuzeigen.

Wenn Sie kein Thorakozentese-System haben, stecken Sie eine 10-ml-Spritze mit etwa 2–3 ml Kochsalzlösung in die Flash-Kammer Ihrer Dekompressionsnadel. Ziehen Sie den Kolben ganz nach oben und suchen Sie nach Blasen in der Flüssigkeit, die anzeigen, dass Sie in den Pleuraraum eingedrungen sind. Es ist nicht nötig, ein Flatterventil für Ihre Dekompressionsnadel anzufertigen – denken Sie daran, dass ein Loch in der Brust groß sein muss, um Luft einzuschließen.

Probieren Sie diese einfachen Beurteilungs- und Behandlungsmethoden aus und Sie werden feststellen, dass Ihr nächster Patient mit Thoraxtrauma deutlich weniger herausfordernd sein wird.

Kelly Grayson, NRP, CCP, ist Intensivsanitäterin in Louisiana. In den letzten 24 Jahren war er als Rettungssanitäter, Intensivtransportsanitäter, Außendienstleiter und Pädagoge tätig. Er ist Präsident der Louisiana Society of EMS Educators und Vorstandsmitglied der LA Association of Nationally Registered EMTs.

Er hat einen Abschluss als Associate of General Studies von der Louisiana State University in Eunice, Nunez Community College. Kelly wurde als Louisiana Paramedic of the Year 2016, 2002 Louisiana EMS Instructor of the Year und 2002 Louisiana AHA Regional Faculty of the Year sowie mit dem Maggie Award 2012 für die beste regelmäßig vorgestellte Webkolumne/Handel und dem Folio Eddie Award 2014 ausgezeichnet für die beste Online-Kolumne. Er ist ein häufiger Redner bei EMS-Konferenzen und Autor verschiedener EMS-Schulungstexte und Autor des beliebten Blogs A Day In the Life of an Ambulance Driver, „En Route: A Paramedic's Stories of Life, Death and Alles dazwischen“ und „Vor Ort: Weitere Geschichten über Leben, Tod und alles dazwischen“. Sie können ihm auf Twitter (@AmboDriver), Facebook, LinkedIn folgen oder ihm eine E-Mail an [email protected] senden. Kelly ist Mitglied des EMS1 Editorial Advisory Board.